HF における心房間シャントに関する初期の洞察はさらに多いが、この分野に焦点を当てるにはほとんど貢献していない

Dec 27, 2023

マサチューセッツ州ボストン—今週開催されたテクノロジーと心不全治療法（THT）2023会議では、心不全における左心房圧と容量過負荷を軽減するための心房間シャントに関する十数件の講演が行われた。 しかし、この分野にどのように焦点が当てられるのかについて決定的な手がかりは依然として不足しており、見通しは依然としてぼんやりしている。

驚くほど多様なテクノロジーの範囲を見ると、今年の会議での発表はすべて、ファーストインヒューマンのスナップショット、小規模なパイロット研究、ロールインコホートからの観察、またはこれまでで唯一のランダム化試験からの事後分析でした。 永久シャントのデバイスもあれば、隔壁に穴を開ける切削工具のデバイスもあります。 駆出率保存型心不全（HFpEF）に焦点を当てた試験もあれば、心不全の範囲全体にわたって登録している試験もあります。 患者を選択するために侵襲的な血行動態検査を使用している研究者もいますが、臨床症状に頼っている研究者もいます。 いくつかのシャントは 5 mm ほど小さいですが、他のシャントは 10 mm ほどです。

TCTMDとの今年の協議について話し合っている専門家らは、「あるアプローチが残りのアプローチに勝てるかどうかは、THT 2023以降は当初よりも明らかではないが、これは左心房負荷軽減仮説が引き起こした熱意を物語っている」と同意した。

「このような活動が活発に行われている理由は、シャントが植え込みが簡単なデバイスであり、臨床上の利点があれば広く使用されるためだと思います」とダニエル・バーコフ医学博士（心臓血管研究財団、ニューヨーク州ニューヨーク州）は述べた。とTCTMDに語った。

それぞれのアプローチはそれぞれの利点に基づいている必要がありますが、いずれか 1 つからの前向きな研究が分野全体の活性化に役立つことは明らかです。ダニエル・バーコフ

現在までのところ、HFpEF で Corvia Medical の心房間シャント装置 (IASD) をテストする REDUCE LAP-HF II は、完了した唯一のランダム化偽対照研究であり、シャント留置の利点は見つかりませんでした。 しかし、昨年のTHT会議で結果が発表されたときにTCTMDが報告したように、調査員は反応したグループと反応しなかったグループを特定した。 侵襲的運動試験で潜在性肺血管疾患（PVD）の証拠がなかった患者は、シャント留置によって利益が得られるように見えましたが、潜在性肺血管疾患（PVD）を有する患者は、ペースメーカーを装着した患者と同様に、さらに悪影響を及ぼしました。

ここでTCTMDと話したところ、そのランダム化試験の主任研究者であるサンジブ・シャー医学博士（イリノイ州シカゴのノースウェスタン大学フェインバーグ医学部）は、小規模な非盲検試験で見られるシグナルの多くを明らかにする統計的検出力はまったくないと述べた。今年の会議で発表された研究。 「人々がデバイスを手に入れたと認識すると、あらゆる種類のことが起こる可能性がある」とシャー氏は指摘する。

しかし、REDUCE LAP-HF IIの失望にもかかわらず、彼は続けた、「この分野ではまだ楽観的な見方が多い。まだ満たされていない大きなニーズがあり、コルビアの試験で何らかの利点が見られたという事実は、私は思う」 「患者の半数では、本当に役に立ちました。もし改善するサブグループが見つからなかったら、それは現場に大きな影響を与えていたと思います。」

誰が利益を得ますか?

REDUCE LAP-HF IIの研究者らは、新規または進行中の試験に侵襲性血行動態を組み込むよう促しているが、今のところ、他の試験で同じサブグループが特定されるかどうか、あるいは実際に調べることができるかどうかは明らかではない。 年内に結果が報告される予定の 2 番目の偽対照試験は、V-Wave シャント (Ventura) をテストする RELIEVE-HF です。 この研究は現在、心不全領域全体にわたる約600人の患者の登録を完了しており、特に侵襲的な運動検査は実施していない。

一方、THT 2023で発表されたPRELIEVEパイロット研究には、8mmまたは10mmの心房流量調節器（Occlutech）で治療を受けたHFrEF患者とHFpEF患者の混合集団が含まれていた。 Martin W. Bergmann医学博士（ドイツ、ハンブルク、AKアルトナ）の代理として、Gregg Stone医学博士（ニューヨーク州ニューヨーク州マウントサイナイのアイカーン医科大学）が提示したデータでは、「スーパーレスポンダー」を特定する取り組みが示されています。カンザスシティ心筋症アンケートによると、6分間の歩行テストの両方で改善し、生活の質が5ポイント以上向上した患者の50％未満に焦点を当てたところ、ベースラインを含む臨床パラメータや血行動態パラメータは見つからなかった右側の測定値や肺圧は、シャントで改善するかどうかを予測するのに役立ちます。

極めて重要な FROST-HF 試験は、約 700 人の患者を偽手術または 8 mm または 6 mm オクルテック シャントに 1:1:1 で無作為に割り付けることを目的として開始されました。シャントのサイズは望ましいかもしれないが、患者の登録は「運動パラメータではなく、安静時の臨床パラメータ」に基づいて行われているとストーン氏は語った。

特に私たちの中立的な裁判の後、これにどれだけの資金が投じられたかに驚きました。サンジブ・シャー

バーコフ氏は、潜在的なPVRを明らかにするために、安静時と運動時の侵襲的血行動態が重要であることが判明すると思うかとの質問に対し、この意見を伝える新しいデータはまだないと述べた。 「それを解決できる唯一の方法は、最終的な臨床試験の結果を待つことだ」とバーコフ氏はTCMDに語った。 REDUCE LAP-HF IIでは侵襲的検査の情報が得られており、それが対応グループを特定する基礎となったと同氏は述べた。 「彼らは明らかに、あらゆる非侵襲的な情報も持っていますが、その非侵襲的な情報は肯定的なサブグループにはつながりませんでした」と同氏は指摘した。

実際、THT 2023でのREDUCE LAP-HF IIの肥満患者（「レスポンダー特性」（ペースメーカーが少ない、運動PVRが低い、心房細動が少ない）を持つ可能性が高いグループ）を対象としたプレゼンテーションは、このサブグループがそれ以上でもそれ以下でもないことを示した。心房シャントによく反応する可能性があります。

バーコフ博士は、侵襲的血行動態を実施していない進行中の臨床試験では、反応するまたは反応しない他のサブグループが特定される可能性があると予測しました。これが臨床研究の性質です。 「いずれにせよ、単一の研究が決定的なものになるかどうかはわかりません。異なる研究には微妙な違いや対象基準があり、装置の違いや測定対象の違いがあるからです」と同氏は述べた。 「それぞれのアプローチはそれ自体の長所を踏まえる必要がありますが、いずれかのアプローチによる前向きな研究が分野全体の活性化に役立つことは明らかです。」

穴を移動しますか?

Apture 経カテーテル シャント システム (Edwards Lifesciences) は、さらに別のアプローチを採用しています。ALT-FLOW の初期実現可能性研究は、THT 後期臨床試験セッション中に発表され、同時に JACC: Cardiovascular Interventions に掲載されました。 このデバイスは、中隔を通過するのではなく、左心房と冠状静脈洞の間に心房切開を作成するという点で他の植込み型シャントとは異なります。 その後、開口部はニチノールベースのステントで維持され、右から左への逆説的塞栓症のリスクを最小限に抑えながら、血行力学が「自然な流路に従う」ことを可能にする、と発表者のウィリアム・グレイ医学博士（ペンシルバニア州ウィンウッドのランケナウ心臓研究所）は述べている。とTCTMDに説明した。

このデバイスによる治療に成功した患者 87 人中 78 人では、他の初期の候補者で見られた変化と同様に、右心機能に変化はなく、機能クラスと生活の質が改善し、肺毛細血管楔入圧が低下しました。

REDUCE LAP-HF IIによって促された探索的分析において、ALT-FLOWの研究者らは潜在的な肺血管抵抗の証拠があるかどうかに応じて患者を分けたが、シャントの有効性には差が見られなかった、とGray氏は述べた。 「それで、私たちはその信号を探しましたが、見つかりませんでした」と彼は言いました。

それにもかかわらず、彼はこう言った、「私はこれらの結果に元気づけられていますが、試験の非ランダム化の性質のため、適切な注意が必要です。そうは言っても、これが成功することを証明するにはやるべきことがたくさんあると思います」治験の観点からは、実際には適切な患者を定義し、適切な結果を測定する必要がありますが、私はそこに到達していると思います。」

インプラントを使用しないシャント

最後に、THT 出席者は、2 つの非インプラント装置、Alleviant システムと PAS-C 心房シャント (InterShunt) の初期の結果を垣間見ることができました。これらの装置は、それぞれ 7 mm と 6 mm の開口部を作成しますが、心房に対して支持材料を残しません。これは後の心臓インターベンションを複雑にする可能性がある（会議では取り上げられなかった 3 番目の非埋め込み型デバイスである Noya は、調節可能な 8 mm の口径を備えている）。 PAS-C デバイスの EASE HF 非盲検試験の 6 か月の結果を発表した Saibal Kar 医学博士 (カリフォルニア州ロサンゼルスの Los Robles Health System) は、何も残さないことの利点は、中隔が開口部は心周期中の血行力学的変化によりよく従う可能性があります。

バーコフ教授は、この理論は「興味深い」と述べたが、ここでも、研究者はこれらの主張を裏付ける画像結果を得る必要があり、さらには、よりダイナミックな絞りがより良い結果につながることを実証する必要があると述べた。

懐疑的になるのには十分な理由があると思いますが、それを理解しようとする十分な理由もあります。ウィリアム・グレイ

今のところ、この分野が依然として活発であることを除けば、初期の研究の慌ただしさから得るものはほとんどない。

「特に私たちの中立的な裁判の後、これに多額の資金が投じられたことに驚いています」とシャー氏は語った。 「明らかに人々はそれを信じており、それに多額のお金を費やすのに十分です。」 さらに、研究者らは心不全インターベンション試験の実施方法や必要な画像処理、ツール、技術の種類について多くのことを学ぶ機会を得ていると同氏は付け加えた。

バーコフ教授は、これらの初期の研究すべてから得られる主な点は、血行力学的仮説が裏付けられたことであると強調した。

「今日までに私たちが学んだことは、明らかなことですが、すべての予備研究の結果は、シャントによって安静時と運動時の楔入圧力が減少し、運動時にはさらに減少することが示されているということです。どのような構成であっても、インプラントであってもなくても、5 mm であろうと 8 mm であろうと、3 mm Hg から 5 mm Hg への減少、6 mm Hg 減少の範囲で非常に似たようなウェッジ圧力の減少が見られます。ある研究では 7 mm Hg の減少も示されたと思います。」 。 「問題は、私たちが観察している血行力学的反応が臨床上の利点につながるかどうかであり、それが本当に大きな問題なのです。」

グレイ氏の予測では、心房間シャントは心不全の「単独の解決策」にはならないだろう。

「ある時点で有効性が示されれば、この種の患者が生涯にわたって受けなければならないであろういくつかの治療法のうちの1つになるという意味で、これは腎除神経によく似ていると思います。」 シャント療法は、適切な患者に対しては、最適な薬物療法に加えて、あるいは総薬剤負担を軽減する手段として使用される可能性があると同氏は述べた。 「それは希望ですが、それがうまくいった場合に限ります。肯定的な試験が行われたことがないので、それはまだわかりません。したがって、懐疑的になるのには十分な理由があると思いますが、それを理解しようとする十分な理由もあります。」 」

シェリー・ウッドは、TCTMD の編集長であり、CRF の編集ディレクターです。 彼女はマギル大学で学士号を取得しました…

複数のプレゼンテーション。 THT 2023。2023 年 3 月 20 日。マサチューセッツ州ボストン。

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