ラップを減らす

Jan 09, 2024

駆出率保存型心不全（HFpEF）患者における運動誘発性左心房高血圧症（EILAH）を特定するには、特殊な侵襲的検査が必要ですが、この表現型はこの人口の約3分の1に影響を及ぼし、症状の重症度は同様ですが心筋症の進行度は低いためです。心房間シャント領域の研究者らは、さらなる識別と認識を求めていると主張している。

TCTMDが昨年報告した主要なREDUCE LAP-HF II試験では、HFpEF患者のHFイベントの減少や健康状態の改善という点で、IASDシステムII（Corvia Medical）を用いた心房シャントは偽手術と比較して利点を示さなかった。 。 しかし、侵襲的運動テストでは、シャント留置の方が効果的であると思われる反応群、つまり潜在的な肺血管疾患のない群が特定されました。

この新しい分析では、研究者らは、侵襲性血行動態に基づいて、REDUCE LAP-HF II患者のほぼ3分の1が、安静時には肺毛細管楔入圧（PCWP）が正常であるが、運動時には正常ではないことが判明したことを示した。

「多くの場所では運動血行力学が行われていないため、これは重要です」と、2023年の技術および心不全治療法（THT）会議でこの研究結果を発表したシェルドン・E・リトウィン医学博士（サウスカロライナ医科大学、チャールストン）は述べた。 「正常に見えるそれらの割合が高いという事実、そしてそれを運動によってのみ明らかにできるという事実、それが重要な発見です」と彼はTCTMDに語った。 「それは私にとって必ずしも驚きではありませんでしたが、それが広く認識されているかどうかはわかりません。」

また、この集団が安静時LA高血圧（RELAH）の患者と比較して初期段階またはそれほど進行していない疾患を患っている可能性を示唆するいくつかの特徴を備えていることもこれまで認識されていなかったとリトウィン氏は述べた。 「彼らは、構造的疾患を多く発症していないことを示す多くのことを示していました。私にとって、それは重要です。なぜなら、どの患者をこれらの臨床試験に登録すべきかについて、この分野ではある種の大きな議論があるからです。」

リトウィン氏によると、最も病気の患者には利益が得られる可能性が最も高いため、最も病気の患者を支持すると主張する人もいるが、患者がいったん病気になると、病気のプロセスを逆転させるのがはるかに難しい可能性も高いという。 「もしかしたら、心臓や肺血管系だけでなく、心臓がまだ救命、回復可能な時期に、より早い時期に患者を治療したほうがよいのかもしれない」と同氏は述べた。 「それは新しい洞察だったと思います。おそらく少しは気づいたかもしれませんが、完全ではありませんでした。」

この研究は「HFpEFのさまざまな表現型の微妙な点を理解するための正しい方向への一歩」であるが、分析には関与していないミシェル・M・キトルソン医学博士（カリフォルニア州ロサンゼルスのシーダーズ・サイナイ病院）は述べた。は、この発見はまだ臨床的に実用化されていないとTCTMDにコメントした。

「これは、これは診断が非常に難しい症状であり、目の前に座っている患者は見た目は良く、ある程度の症状があるかもしれないが、実際に何が起こっているのかは実際に診てもらうまで分からないという、臨床医としての私たちの疑念を裏付けるものです」運動テストを行って、運動によってプレッシャーに何が起こるかを調べてください」と彼女は言いました。 「そうは言っても、私は、臨床医が呼吸困難や浮腫を呈する患者に対して行う重要な検査として運動負荷検査を追加することと、駆出率が低い「正常な」心エコー図を追加することを主張できる段階にはないと思います。 「それは保存されています。私たちはまだそこまで到達していません。なぜなら、たとえそれを行って、彼らがEILAH対RELAHであることがわかったとしても、その情報をどうするのですか？」

しかし、特に基礎となるHFpEF集団がいかに不均一であるかを考えると、患者の表現型を決定することは現時点で臨床試験担当者にとって確かに役立つだろう、とKittleson氏は付け加えた。

エイラとレラ

JACC: Heart Failure誌に同時に掲載された部分解析では、Litwinらは、心房性動脈硬化を受けるよう無作為に割り付けられたEF≧40％、運動PCWP≧25mmHgの626人の患者（平均年齢72歳、61.5％が女性）を検討した。シャントまたは偽の手順。

すべての患者を対象とした侵襲的運動テストでは、安静時、足を上げた姿勢、運動中に液体を満たしたカテーテルを使用して、仰臥位の自転車エルゴメータを使用して、ピーク出力に達するまでそれぞれ 3 分ずつ段階的に増分して、右心臓と肺動脈の両方の圧力を測定することが含まれていました。に達しました。

REDUCE LAP-HF II の EILAH (安静時 PCWP < 15 mm Hg として定義) 患者の 29% では、症状の重症度は RELAH (安静時 PCWP ≧ 15 mm Hg として定義) 患者と同様でしたが、ナトリウム利尿ペプチドが低かったレベル、さらに 6 分間の歩行距離、心房細動の減少、LV 質量の減少、左心房容積の減少、E/e' 比の低下、LA 歪みの改善。 また、EILAH 患者は平均して若干若く、高血圧、糖尿病、慢性腎臓病、A-fib を患う可能性が低かった。

一般に、EILAH 患者も RELAH 患者も安静時の PCWP は低かったが、EILAH では運動するとさらに大きく上昇した。 シャント療法を受けたグループと偽の処置を受けたグループを比較すると、どちらのグループも有意な効果は見られませんでした。 しかし、EILAH患者は、ピーク肺血管抵抗<1.74Wood単位、ペースメーカーなしなど、心房シャント反応性に関連する特徴を有する可能性が高かった（63％対46％、P<0.001）。

主要な試験結果（死亡、心不全入院、利尿薬の強化、健康状態の変化を階層的に複合したもの）の勝率は、EILAH患者では1.56（P＝0.08）、レスポンダー特性を持つRELAH患者では1.51（P＝0.04）であった。 。

リトウィンは、これらのデータをまず、今後の心房シャント試験の患者選択に役立てて、誰が最も利益を得るかを決定したいと考えています。 「もちろん、それは大きな疑問です。なぜなら、私たちが心に穴を開けたいと言うと、眉をひそめる人がたくさんいるからです。なぜなら、私たちはこれまで、穴を見つけたら必ず塞いでいたからです」と彼は言う。言った。

臨床的には、今後、デバイスベースの治療と薬物をどのように組み合わせるのが最適であるかを検討することが重要になります。 「もしかしたら、この装置を使えば、人々が必要のなくなった薬物をやめさせたり、過去には耐えられなかった効果のある薬物を摂取させたりできるようになるかもしれない」とリトウィン氏は語った。 「これは新しい考え方であり、補完療法や積み重ね療法という考え方は、ほぼ確実に将来さらに研究されることになるでしょう。」

今のところ、臨床医に対する彼の主なメッセージは、「安静時および運動を伴う観血的圧力測定は、本当に本当に役立つ可能性がある」ということです。

さらなる理解が必要

付随する社説の中で、マシュー・S・マウラー医学博士とハンナ・R・ローゼンブラム医学博士（どちらもニューヨーク長老派/コロンビア大学アービング医療センター、ニューヨーク州ニューヨーク州）は、この研究が「HFpEFがどのように一般的であるかを示した」と書いている。 EILAH の正体と影響を受けた個人を特定する方法については、この表現型とそれに対処する方法をさらに理解する必要があります。」

キトルソン氏によると、それには時間がかかるという。 「HFpEFの世界では、SGLT-2阻害剤のような有益な薬剤がついに利用可能になり、非常に刺激的な時代を迎えています」と彼女は語った。 「実際に効果のある治療法を患者に提供できるように診断を下すことは非常に重要ですが、EMPEROR-PreservedやDELIVERなどの試験ではEILAHとRELAHの区別が示されていないことはわかっていますし、臨床的に実践可能な情報がないことはわかっています」 EILAH 対 RELAH は患者に対する私たちの行動を変えるはずです。」

そうは言っても、臨床医が患者がHFpEFを患っている可能性があり、SGLT-2阻害剤の適切な候補となるかどうかについて「迷っている」場合には、侵襲的運動負荷試験を実施して「診断を確実にするために生理学を明らかにする」と彼女は続けた。 」が役立つかもしれません。 「しかし、繰り返しになりますが、EILAHとRELAHを実際に知ったからといって、やるべきことが変わるわけではないので、そうなるのはごく一部の患者になると思います」とキトルソン氏は言う。

しかし、EILAHがどれほど一般的であるかを知ることは、「有益な治療法を見つけるために、表現型に基づいて臨床試験の母集団を充実させることができることを意味するため、実際には非常に心強いです。」と彼女は続けた。

Yael L. Maxwell は、TCTMD の上級医学ジャーナリストであり、TCTMD のフェロー フォーラムのセクション編集者です。 彼女は初代会長を務めました。

Litwin SE、Komtebedde J、Hu M、他。 駆出率が維持された心不全における運動誘発性左心房高血圧症。 JアムコルカーディオールHF。 2023;印刷に先駆けて Epub を公開。

マウラー MS、ローゼンブラム HR。 難しい診断は十分に治療されないことがよくあります。運動誘発性左心房高血圧症を伴う HFpEF の場合です。 JアムコルカーディオールHF。 2023;印刷に先駆けて Epub を公開。

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